第一章 ?總則

第一條 為規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和國(guó)家醫(yī)保局《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號(hào))有關(guān)規(guī)定，結(jié)合工作實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)，是指醫(yī)療保障行政部門在實(shí)施醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰時(shí)，根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定，綜合考慮違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度以及當(dāng)事人主觀過(guò)錯(cuò)等因素，決定是否給予行政處罰、給予行政處罰種類及處罰幅度的權(quán)限。

本辦法所稱醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)，是指醫(yī)療保障行政部門對(duì)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的具有行政裁量權(quán)的內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化、量化，從而形成的具體適用規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)。

第三條 醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持公正、公開(kāi)原則，堅(jiān)持處罰與教育相結(jié)合原則，堅(jiān)持處罰法定、程序正當(dāng)?shù)脑瓌t，依法合理行使裁量權(quán)。

第四條? 醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)應(yīng)當(dāng)符合法律目的，排除不相關(guān)因素的干擾，所采取的措施和手段應(yīng)當(dāng)必要、適當(dāng)。

第五條? 醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)以事實(shí)為依據(jù)，行政處罰的種類和幅度應(yīng)當(dāng)與違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度相當(dāng)，與違法行為發(fā)生地的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

違法事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)及社會(huì)危害后果等相同或相近的違法行為，同一行政區(qū)域行政處罰的種類和幅度應(yīng)當(dāng)基本一致。

第二章?基本規(guī)則

第六條 根據(jù)違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章行為的情節(jié)和社會(huì)危害程度輕重，針對(duì)各類違法行為分別設(shè)定不予處罰、減輕處罰、從輕處罰、一般處罰、從重處罰五個(gè)裁量檔次。

第七條 有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)不予處罰：

(一)未滿十四周歲的未成年人實(shí)施違法行為的；

(二)精神病人、智力殘疾人在不能辨認(rèn)或控制自己行為時(shí)實(shí)施違法行為的；

  　(三)違法事實(shí)不清，證據(jù)不足的；

(四)違法行為輕微并及時(shí)改正，沒(méi)有造成危害后果的；

(五)當(dāng)事人有證據(jù)足以證明沒(méi)有主觀過(guò)錯(cuò)的，除法律、行政法規(guī)另有規(guī)定外；

(六)違法行為在二年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長(zhǎng)至五年；法律另有規(guī)定的除外；

(七)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不予處罰的其他情形。

第八條? 有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰：

(一)已滿十四周歲不滿十八周歲的未成年人實(shí)施違法行為的；

(二)主動(dòng)消除或減輕基金使用違法行為危害后果的；

(三)受他人脅迫或者誘騙實(shí)施違法行為的；

(四)主動(dòng)供述行政機(jī)關(guān)尚未掌握的基金使用違法行為的關(guān)鍵線索或證據(jù)，并經(jīng)查證屬實(shí)的；

(五)積極配合行政機(jī)關(guān)查處違法行為、如實(shí)陳述違法事實(shí)并主動(dòng)提供證據(jù)材料的；

(六)主動(dòng)投案向行政機(jī)關(guān)如實(shí)交代違法行為的；

(七)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰的其他情形。

第九條? 有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以從輕或減輕處罰：

(一)尚未完全喪失辨認(rèn)或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的；

(二)初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的；

(三)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定可以從輕或減輕處罰的其他情形。

第十條? 有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)從重處罰：

(一)違法情節(jié)惡劣，造成嚴(yán)重危害后果的；

(二)責(zé)令改正拒不改正，或者一年內(nèi)實(shí)施兩次以上同一性質(zhì)違法行為的；

(三)妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查、處理其違法行為的；

(四)故意轉(zhuǎn)移、隱匿、毀壞或偽造證據(jù)，或者對(duì)舉報(bào)投訴人、證人打擊報(bào)復(fù)的；

(五)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從重處罰的其他情形。

第十一條  醫(yī)療保障行政部門給予從輕處罰、一般處罰、從重處罰的，應(yīng)當(dāng)在法定行政處罰種類和幅度內(nèi)，選擇相應(yīng)的行政處罰；給予減輕處罰的，依法在法定行政處罰的最低限度以下作出。

第十二條  法律、法規(guī)、規(guī)章明確規(guī)定對(duì)行政處罰的種類可以選擇單處或者并處的，醫(yī)療保障行政部門可以選擇適用。

第十三條? 除法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定外，罰款處罰的數(shù)額按照以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

(一)罰款為一定幅度的數(shù)額，并同時(shí)規(guī)定了最低罰款數(shù)額和最高罰款數(shù)額的，從輕處罰應(yīng)低于最高罰款數(shù)額與最低罰款數(shù)額的中間值，從重處罰應(yīng)高于中間值；

(二)罰款為一定金額的倍數(shù)，并同時(shí)規(guī)定了最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的，從輕處罰應(yīng)低于最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的中間倍數(shù)，從重處罰應(yīng)高于中間倍數(shù)。

第十四條? 同時(shí)具有兩個(gè)以上從重情節(jié)、且不具有從輕或者減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對(duì)應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最高檔次實(shí)施處罰。

同時(shí)具有兩個(gè)以上從輕情節(jié)、且不具有從重情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對(duì)應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最低檔次實(shí)施處罰。

同時(shí)具有從重和從輕或減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)違法行為的性質(zhì)和主要情節(jié)確定對(duì)應(yīng)的處罰幅度，綜合考慮后實(shí)施處罰。

第十五條  當(dāng)事人在醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回涉及醫(yī)?；鹎?，主動(dòng)退回，認(rèn)定為“及時(shí)改正”和“主動(dòng)消除或減輕醫(yī)保基金使用違法行為危害后果”。

當(dāng)事人在醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回涉及醫(yī)保基金后，拒不退回，認(rèn)定為“責(zé)令改正拒不改正”。

當(dāng)事人拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況，且拒不改正，認(rèn)定為“責(zé)令改正拒不改正”和“妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查、處理其違法行為”，從重處罰。

?第三章 行政處罰裁量權(quán)的實(shí)施

第十六條  各級(jí)醫(yī)療保障行政部門在作出行政處罰決定之前，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人擬作出的行政處罰內(nèi)容及事實(shí)、理由、依據(jù)；應(yīng)當(dāng)充分保障當(dāng)事人的知情權(quán)、陳述權(quán)、申辯權(quán)，對(duì)當(dāng)事人提出的事實(shí)、理由和證據(jù)，要進(jìn)行復(fù)核；當(dāng)事人提出的事實(shí)、理由或者證據(jù)成立的，應(yīng)當(dāng)采納。不得因當(dāng)事人的陳述申辯而加重處罰。

第十七條  行政處罰案件調(diào)查終結(jié)后，需要對(duì)違法行為實(shí)施行政處罰的，案件承辦部門應(yīng)當(dāng)制作案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告并擬定行政處罰決定書(shū)。擬定的行政處罰決定書(shū)中應(yīng)當(dāng)載明擬作出行政處罰的種類和幅度，并說(shuō)明行政處罰決定裁量的理由和依據(jù)。

第十八條  違法行為涉嫌犯罪的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和河南省有關(guān)規(guī)定移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，不得以行政處罰代替追究刑事責(zé)任。

第四章 ?對(duì)行政處罰裁量權(quán)行使的監(jiān)督

第十九條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)健全規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)的監(jiān)督制度，通過(guò)集體討論、法制審核、結(jié)果公開(kāi)等方式加強(qiáng)對(duì)行政處罰裁量權(quán)行使情況的監(jiān)督。上級(jí)醫(yī)療保障行政部門要建立行政執(zhí)法評(píng)議考核、行政處罰案卷評(píng)查等制度，加強(qiáng)對(duì)下級(jí)醫(yī)療保障行政部門行政處罰裁量權(quán)行使情況的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)行政處罰裁量違法或不當(dāng)?shù)模瑧?yīng)當(dāng)及時(shí)糾正。

第二十條? 醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，不得有下列情形：

(一)違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)以及社會(huì)危害程度與受到的行政處罰相比，畸輕或者畸重的；

(二)在同一時(shí)期同類案件中，不同當(dāng)事人的違法行為相同或者相近，所受行政處罰差別較大的；

(三)依法應(yīng)當(dāng)不予行政處罰或者應(yīng)當(dāng)從輕、減輕行政處罰的，給予處罰或未從輕、減輕行政處罰的；

(四)其他濫用行政處罰裁量權(quán)情形的。

第五章 ?附則

第二十一條  本辦法由河南省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十二條  本辦法自印發(fā)之日起施行。

附件：河南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)

附  件

河南省醫(yī)療保障基金使用

監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)

一、依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十七條的行政處罰　

【一】行政處罰依據(jù)

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十七條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》需要細(xì)化的裁量權(quán)。

【二】實(shí)施細(xì)則

1、從輕處罰：

初次違法且騙取醫(yī)?；?000元以下并及時(shí)改正的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上3倍以下的罰款。

2、一般處罰：

不具備從輕或從重情形，且騙取醫(yī)?；?000元以下，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額3倍以上4倍以下的罰款。

3、從重處罰：

 騙取醫(yī)?；?000元以上，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額4倍以上5倍以下的罰款。

二、依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條的行政處罰　

【一】行政處罰依據(jù)

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：

（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

【二】實(shí)施細(xì)則

1、不予處罰：

違法行為輕微，沒(méi)有造成醫(yī)?；饟p失，并自行糾正或者在限期內(nèi)改正，應(yīng)當(dāng)不予處罰，約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人。初次違法且危害后果輕微（造成醫(yī)療保障基金損失500元以下、主動(dòng)退回?fù)p失基金且造成社會(huì)不良影響較?。?，并及時(shí)改正的，可以不予處罰，約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人。

2、減輕處罰：

初次違法造成醫(yī)療保障基金損失500元以上1000元以下、主動(dòng)退回?fù)p失基金且造成社會(huì)不良影響較小，處造成損失金額1倍以下的罰款。

3、從輕處罰：

初次違法且造成醫(yī)?；饟p失占檢查處理周期醫(yī)?；鹬Ц额~0.5%以下且未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)?；馂槟康模皶r(shí)改正的，由醫(yī)療保障行政部門約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍的罰款。

4、一般處罰：

不具備減輕、從輕或從重情形，造成醫(yī)?；饟p失占檢查處理周期醫(yī)?；鹬Ц额~0.5%以上2%以下，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回，并處造成損失金額1.5倍的罰款。

5、從重處罰：

造成醫(yī)?；饟p失占檢查處理周期醫(yī)?；鹬Ц额~2%以上，且未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)?；馂槟康牡模?/span>由醫(yī)療保障行政部門約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令退回，并處造成損失金額2倍的罰款。拒不改正的或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)。

三、依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十九條的行政處罰

【一】行政處罰依據(jù)

第三十九條　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒(méi)有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；（二）未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料；（三）未按照規(guī)定通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；（五）未按照規(guī)定向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》需要細(xì)化的裁量權(quán)。

【二】實(shí)施細(xì)則

1、不予處罰：

自行糾正或者在限期內(nèi)改正的，不予處罰，可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人。

2、從輕處罰：

初次違法實(shí)施了第三十九條其中一項(xiàng)違規(guī)行為，在限期內(nèi)未改正的，處1萬(wàn)元以上2萬(wàn)元以下的罰款。

3、一般處罰：

初次違法同時(shí)實(shí)施了《條例》第三十九條其中兩項(xiàng)違規(guī)行為，未改正的，處2萬(wàn)元以上4萬(wàn)元以下的罰款。

4、從重處罰：

同時(shí)實(shí)施了《條例》第三十九條三項(xiàng)以上違規(guī)行為或?qū)ν豁?xiàng)實(shí)施累計(jì)兩次以上違規(guī)行為，未改正，情節(jié)嚴(yán)重，造成重大醫(yī)保基金使用管理隱患，或?qū)︶t(yī)?；鸨O(jiān)管工作正常開(kāi)展造成重大影響，或造成惡劣社會(huì)影響的，處4萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款。

四、依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條的行政處罰

【一】行政處罰依據(jù)

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)；（二）偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。

《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》需要細(xì)化的裁量權(quán)。

【二】實(shí)施細(xì)則

1、從輕處罰：

初次違法且騙取醫(yī)?；?000元以下并及時(shí)改正的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上3倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)。

2、一般處罰：

不具備從輕或從重情形，且騙取醫(yī)?；?000元以下，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額3倍以上4倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門9個(gè)月涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)。

3、從重處罰：

騙取醫(yī)?；?000元以上，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額4倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門1年涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。

五、依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條第一款的行政處罰

【一】行政處罰依據(jù)

第四十一條　個(gè)人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》需要細(xì)化的裁量權(quán)。

【二】實(shí)施細(xì)則

1、不予處罰:

違法行為輕微，沒(méi)有造成醫(yī)?；饟p失，并自行糾正或者在限期內(nèi)改正，不予處罰。參保人員初次違法且危害后果輕微（造成醫(yī)療保障基金損失100元以下、主動(dòng)退回?fù)p失基金且造成社會(huì)不良影響較小），可以不予處罰。

2、減輕處罰：

參保人員初次違法造成醫(yī)療保障基金損失100元以上200元以下、主動(dòng)退回?fù)p失基金且造成社會(huì)不良影響較小，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月以下。

3、從輕處罰：

初次違法且造成醫(yī)保基金損失200元以上1000元以下并及時(shí)改正或造成醫(yī)?；饟p失200元以下未主動(dòng)退回的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月。

4、一般處罰：

不具備減輕、從輕或從重情形，造成醫(yī)保基金損失5000元以下的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正并退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月。

5、從重處罰：

兩次以上實(shí)施違規(guī)行為或者造成醫(yī)?；饟p失5000元以上的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正并退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月。

六、依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條第二款的行政處罰

【一】行政處罰依據(jù)

第四十一條　個(gè)人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥的；或者通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》需要細(xì)化的裁量權(quán)。

【二】實(shí)施細(xì)則

1、從輕處罰：

初次違法且騙取的醫(yī)?；鹁舍t(yī)保個(gè)人賬戶支付，或騙取醫(yī)?；?/span>1000元以下并及時(shí)改正的，約談當(dāng)事人，責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上3倍以下的罰款；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月。

2、一般處罰：

不具備上述從輕或從重情形，騙取醫(yī)?；?000元以下的，責(zé)令改正并退回，處騙取金額3倍以上4倍以下的罰款；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月。

3、從重處罰：

實(shí)施兩次以上違規(guī)行為或者騙取醫(yī)?；?000元以上的，責(zé)令改正并退回，處騙取金額4倍以上5倍以下的罰款；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月。